กลั้นปัสสาวะไม่ได้ (Urinary incontinence)

การปัสสาวะของคนเราถูกควบคุมโดยระบบประสาทหลายชนิด เริ่มจากระบบประสาทอัตโนมัติพาราซิมพาเธทิกส่งกระแสประสาทมาทาง Pelvic nerve ครอบคลุมผนังกระเพาะปัสสาวะ เมื่อกระเพาะปัสสาวะรับน้ำจนเต็ม ปลายประสาทจะหลั่งสาร Acetylcholine มากระตุ้นตัวรับ Muscarinic-3 (M3) ซึ่งจะทำให้กล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะ (Detrusor muscle) หดตัวขับน้ำปัสสาวะออก ส่วนในระหว่างที่น้ำปัสสาวะยังไม่เต็ม ระบบประสาทอัตโนมัติซิมพาเธทิกที่ส่งกระแสประสาทมาทาง Hypogastric nerve มาเลี้ยงกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ จะคอยหลั่งสาร Noradrenaline มากระตุ้นตัวรับ Beta-3 (β3) ห้ามไม่ให้กระเพาะปัสสาวะบีบตัวก่อนเวลา และกระตุ้นตัวรับ Alpha-1 (α1) ให้กล้ามเนื้อของท่อปัสสาวะหดตัวไว้ไม่ให้น้ำปัสสาวะไหลซึมออกมา

เมื่อเราปวดปัสสาวะ ระบบประสาทโซมาติกซึ่งเราควบคุมได้เอง นำกระแสประสาทผ่านทาง Pudendal nerve มาเลี้ยงกล้ามเนื้อหูรูดของท่อปัสสาวะส่วนปลาย หลั่งสาร Acetylcholine มากระตุ้นตัวรับ Nicotinic ให้คอยขมิบหูรูดไว้จนกว่าเราจะไปถึงที่หมายที่จะปัสสาวะได้ ดังนั้นการจะปัสสาวะได้อย่างเรียบร้อยต้องอาศัยการทำงานอย่างสัมพันธ์กันของระบบประสาททั้ง 3 ส่วน

ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ที่จะกล่าวถึงในหน้านี้ จะไม่ใช่การกลั้นปัสสาวะไม่ได้ที่เกิดขึ้นชั่วคราวขณะที่มีอาการเพ้อ สับสน ชัก หรือช่วงที่มีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ

ประเภทของการกลั้นปัสสาวะไม่ได้

  1. Stress incontinence ปัสสาวะเล็ดเวลาไอ จาม หรือมีแรงดันในช่องท้องเกิดขึ้น

    2. สาเหตุหลักเกิดจากกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานไม่แข็งแรง มักพบในหญิงวัยหมดประจำเดือน น้ำหนักตัวมาก เคยคลอดลูกทางช่องคลอด หรือเคยผ่าตัดอวัยวะในอุ้งเชิงกรานมาก่อน เวลาไอหรือจามจะมีแรงดันในช่องท้องเพิ่มขึ้นกดลงบนกระเพาะปัสสาวะ เมื่อกล้ามเนื้อส่วนล่างไม่แข็งแรงก็อาจมีปัสสาวะเล็ดออกมาได้ แต่ส่วนใหญ่กล้ามเนื้อหูรูดปลายท่อปัสสาวะสามารถจะขมิบไว้ทัน ปัสสาวะจึงเล็ดออกมาเพียง 5-10 ml

    วิธีรักษาที่ง่ายที่สุดคือการไปปัสสาวะทิ้งทุก 2-3 ชั่วโมงแม้ยังไม่ปวด เพื่อไม่ให้กระเพาะปัสสาวะเก็บน้ำไว้มากเกินไป ถัดจากนั้นคือการลดน้ำหนักตัวและบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน หากยังไม่ได้ผลแพทย์อาจพิจารณาใส่อุปกรณ์ที่เรียกว่า Pessary เข้าไปในช่องคลอด เพื่อดันคอกระเพาะปัสสาวะให้แคบลง แต่อุปกรณ์นี้อาจทำให้เกิดการติดเชื้อในช่องคลอดง่ายขึ้น สุดท้ายหากยังไม่ได้ผลและเดือดร้อนมากก็ต้องใช้วิธีผ่าตัด ซึ่งมีหลายเทคนิค แต่ผลการผ่าตัดอาจไม่สามารถระงับอาการปัสสาวะเล็ดได้ทั้งหมด หรือบางครั้งอาจเกิดผลข้างเคียง เช่น ปัสสาวะไม่ออกหรือออกไม่หมด, เปลี่ยนจาก stress incontinence เป็น urgency incontinence, ติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะง่ายขึ้น, เจ็บอุ้งเชิงกราน, เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ เป็นต้น

  2. Urgency incontinence ปัสสาวะราดเมื่อปวดปัสสาวะ แต่ไม่สามารถยับยั้งไว้จนถึงส้วมได้

    3. สาเหตุหลักมาจากกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะมีการบีบตัวมากกว่าปกติ (overactive bladder) บีบตัวทั้งที่น้ำปัสสาวะยังไม่เต็มกระเพาะ ซึ่งอาจเป็นจากการติดเชื้อ, จากสมองหรือไขสันหลังส่วนที่คลายกระเพาะปัสสาวะได้รับความเสียหาย, หรือเกิดเองโดยไม่ทราบสาเหตุ พบได้ทั้งสองเพศ

    ถ้ามีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ แพทย์จะใช้ยาฆ่าเชื้อร่วมกับยาคลายกระเพาะปัสสาวะในช่วงสั้น ๆ เมื่อการติดเชื้อหายไป อาการจะกลับมาเป็นปกติ แต่ถ้าสาเหตุมาจากระบบประสาทเสียไป หรือไม่ทราบสาเหตุ แพทย์จะใช้ยาที่ลดการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะในกลุ่ม Antimuscarinics และ Beta-3 agonists ให้รับประทานไปตลอด หากยังไม่ได้ผลก็อาจฉีด Botulinum toxin เข้าผนังกระเพาะปัสสาวะเป็นพัก ๆ

  3. Overflow incontinence ปัสสาวะไหลซึมตลอด แบ่งเป็น 3 สาเหตุ

    4. 3.1 เกิดจากท่อปัสสาวะอุดตัน อาจเป็นนิ่ว ต่อมลูกหมากโต มะเร็งต่อมลูกหมาก หรือมีพังผืดหดรัดท่อปัสสาวะ น้ำปัสสาวะไหลออกไม่ได้ จะปวดปัสสาวะมาก ถ้ายังไม่ได้รับการสวนปัสสาวะออก แรงดันในกระเพาะปัสสาวะจะดันน้ำปัสสาวะให้ไหลซึมออกมาเอง

    ในเพศชายที่มีต่อมลูกหมากโต ตอนแรกจะมีอาการปัสสาวะบ่อยและไม่พุ่ง หากยังไม่รับการรักษา ทุกครั้งที่ปัสสาวะ น้ำปัสสาวะจะไหลออกไม่หมด ยังคงค้างอยู่ในกระเพาะปัสสาวะเรื่อย ๆ เมื่อเต็มแน่น ก็จะเกิดอาการปัสสาวะไหลซึม

    การรักษาระยะแรกต้องใส่สายสวนปัสสาวะก่อน แล้วค่อยแก้ที่สาเหตุ (ถ้าแก้ได้)

    3.2 เกิดจากสมองหรือไขสันหลังส่วนที่บีบกระเพาะปัสสาวะได้รับความเสียหาย ทำให้กระเพาะปัสสาวะไม่บีบตัวไล่น้ำตามปกติ (neurogenic bladder) เมื่อเต็มแน่น น้ำปัสสาวะก็จะท้นซึมออกมาเอง โดยไม่มีอาการปวด ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง อัมพาต หรือนอนติดเตียงด้วย

    เนื่องจากไม่มียาช่วยการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะ การรักษาจึงต้องใส่สายสวนปัสสาวะไว้ตลอด โดยเปลี่ยนทุก 10-14 วัน หรือเมื่อเห็นปัสสาวะในถุงขุ่น หากสภาพร่างกายดีขึ้นแพทย์อาจใช้วิธีกระตุ้นเส้นประสาท (sacral nerve stimulation) สุดท้ายถ้าไม่สามารถใส่สายสวนปัสสาวะได้อีก (ด้วยเหตุผลใดก็ตาม) ศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะอาจพิจารณาผ่าตัดเปิดกระเพาะปัสสาวะให้ไหลออกทางหน้าท้อง หรือใส่สายสวนท่อไตแทนท่อปัสสาวะ แล้วต่อท่อลงถุง

    3.3 เกิดจากการมีทางเชื่อมต่อระหว่างทางเดินปัสสาวะกับอวัยวะอื่น (Urinary fistula) จึงอาจพบน้ำปัสสาวะซึมออกมาจากช่องคลอดหรือทวารหนักตลอดเวลาถ้าทางเชื่อมต่อกับกระเพาะปัสสาวะโดยตรง หรือซึมออกมาหลังปัสสาวะเสร็จถ้าทางเชื่อมอยู่แค่ที่ท่อปัสสาวะ มักพบในผู้ป่วยที่เคยผ่าตัดหรือฉายแสงในช่องท้องมาก่อน

    วิธีรักษาต้องผ่าตัดเข้าไปปิดทางเชื่อมต่อนั้น

  4. Nocturnal enuresis ปัสสาวะรดที่นอนขณะหลับ

    5. สาเหตุเกิดจากกล้ามเนื้อหูรูดของท่อปัสสาวะคลายตัวมากเวลาที่หลับสนิท หากก่อนนอนไม่ได้ไปปัสสาวะทิ้งก่อน หรือดื่มน้ำก่อนนอนมากเกินไป เมื่อกระเพาะปัสสาวะเต็มกลางดึกและกล้ามเนื้อหูรูดไม่แข็งแรงก็อาจราดรดที่นอนได้ มักพบในเด็กเล็กและคนสูงอายุ

    วิธีรักษาที่ง่ายที่สุดคือ ฝึกนิสัยไม่ดื่มน้ำก่อนนอน และไปปัสสาวะทิ้งก่อนนอนเสมอ แพทย์อาจใช้ยากระตุ้นกล้ามเนื้อหูรูด Imipramine หรือ Duloxetine ช่วย ในคนที่เป็นโรคเบาจืดที่มีการสร้างน้ำปัสสาวะปริมาณมากตลอดเวลาก็จะใช้ยาที่ลดการสร้างน้ำปัสสาวะ คือ Desmopressin

  5. Mixed incontinence

    6. สาเหตุมักเกิดจากกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานไม่แข็งแรงก่อน ทำให้มีปัสสาวะเล็ดเวลาไอ จาม ต่อมาหูรูดของท่อปัสสาวะเริ่มปิดไม่สนิทด้วย ทำให้มีน้ำปัสสาวะซึมบ้างเป็นบางเวลา หรือมีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะซ้ำ ๆ จากการอั้นปัสสาวะบ่อย ๆ จนกระเพาะปัสสาวะบีบตัวมากผิดปกติ จึงทำให้มีปัสสาวะราดเวลาที่ปวดปัสสาวะ

    การรักษาจึงต้องทำทั้งการบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (ซึ่งการฝึกขมิบจะบริหารกล้ามเนื้อหูรูดได้ด้วย) หากยังแก้ไม่ได้อาจใช้ยายับยั้งการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะ หรือยากระตุ้นกล้ามเนื้อหูรูดช่วย

ยาที่อาจทำให้กลั้นปัสสาวะไม่ได้

ก่อนจะสรุปสาเหตุของการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ เราควรสำรวจยาที่รับประทานอยู่ว่ามีส่วนเสริมให้มีอาการมากขึ้นไหม มียามากมายที่อาจทำให้กลั้นปัสสาวะไม่ได้ด้วยกลไกต่าง ๆ กัน ดังนี้

  1. ยาที่ลดความตึงตัวของกล้ามเนื้อหูรูด อาจทำให้มีปัสสาวะเล็ดเวลาไอจาม เช่น
    • ยาลดความดันกลุ่มปิดตัวรับอัลฟา (Prazosin, Doxazosin)
  2. ยาที่มีผลข้างเคียงเรื่องไอมาก อาจทำให้ปัสสาวะเล็ดบ่อย เช่น
    • ยาลดความดันกลุ่มต้านเอซ (Enalapril, Perindopril)
  3. ยาที่คลายกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะ อาจทำให้กระเพาะปัสสาวะเต็มจนล้นซึม เช่น
    • ยาลดความดันกลุ่มปิดกั้นช่องแคลเซียม (Amlodipine, Manidipine)
  4. ยาที่ทั้งคลายกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะและทำให้ง่วงซึม อาจทำให้กระเพาะปัสสาวะเต็มจนล้นซึมหรือราดไม่รู้ตัว เช่น
    • ยาคลายกล้ามเนื้อ (Norgesic, Mydocalm, Myonal)
    • ยาแก้ปวดกลุ่มโอปิออยด์ (Tramadol, Morphine, Fentanyl)
    • ยาแก้แพ้
    • ยารักษาโรคจิตประสาท (ยาต้านซึมเศร้า, ยาคลายเครียด, ยานอนหลับ)
    • ยารักษาโรคพาร์กินสัน
    • ยาคลายกระเพาะปัสสาวะ (รักษาโรคกระเพาะปัสสาวะบีบตัวมากไป แต่ใช้ขนาดสูงเกินไป)
  5. ยาที่ขับน้ำปัสสาวะออกมามาก จนอาจไปปัสสาวะไม่ทันและราดก่อนถึงที่หมาย เช่น
    • ยาขับปัสสาวะ
    • เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์
  6. ยาที่ทำให้มีน้ำคั่งในร่างกาย อาจมีปัสสาวะราดในตอนกลางคืน เช่น
    • ยาแก้ปวดข้อกลุ่มต้านค็อกส์ทู (Arcoxia, Celebrex)
    • ยารักษาเบาหวานกลุ่มไธอะโซลิดีนไดโอน (Utmos)

การตรวจวินิจฉัย

การกลั้นปัสสาวะไม่ได้ในสตรีควรปรึกษาสูตินรีแพทย์ก่อน ส่วนบุรุษควรไปปรึกษาแพทย์ทางศัลยศาสตร์ทางเดินปัสสาวะก่อน

แม้ลักษณะของอาการ เพศ และประวัติในอดีตพอจะบอกสาเหตุได้ แต่การทำหัตถการใด ๆ เพื่อแก้ไขจำเป็นต้องตรวจให้มั่นใจว่าเป็นจากสาเหตุนั้น ๆ จริง โดยขั้นแรกแพทย์จะส่งตรวจปัสสาวะดูว่ามีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะหรือไม่ ถ้ามีต้องรักษาก่อน แล้วประเมินใหม่ว่าอาการหายไปหรือไม่ นอกจากนั้นจะตรวจเลือดดูการทำงานของไตว่ามีผลกระทบจากภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้หรือยัง และตรวจเบาหวาน เพราะน้ำตาลในเลือดสูงจะทำให้ปัสสาวะมากและบ่อยขึ้น

จากนั้นแพทย์จะตรวจ Cough stress test เพื่อดูว่ามีปัสสาวะเล็ดเวลาไอจามจริงหรือไม่ ซึ่งจะทำคู่กับการวัดปริมาณปัสสาวะที่ค้างอยู่หลังปัสสาวะเสร็จแล้ว (Postvoid residual, PVR) ในเพศชายหากมีปัสสาวะค้างเกิน 50 ml จะได้รับการตรวจขนาดของต่อมลูกหมากต่อ

หากการตรวจข้างต้นยังวินิจฉัยได้ไม่ชัดเจน หรือมีความผิดปกติแบบผสม แพทย์จะส่งตรวจยูโรพลศาสตร์ (Urodynamic study) เพื่อตรวจการทำงานโดยรวมตั้งแต่กระเพาะปัสสาวะจนถึงท่อปัสสาวะ ซึ่งประกอบด้วย

  • Uroflowmetry (ดูทิศทาง ปริมาณ และอัตราการไหลของน้ำปัสสาวะ)
  • Cystometry (วัดแรงดันในกระเพาะปัสสาวะขณะบีบและคลายตัว)
  • EMG (ดูการหดตัวของกล้ามเนื้อหูรูดก่อน ขณะ และหลังปัสสาวะ)
  • Voiding cystourethrogram (ดูโครงสร้างของกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะขณะกำลังปัสสาวะ)

เพื่อหากลไกและสาเหตุความผิดปกติของระบบควบคุมการขับปัสสาวะทั้งหมด

บรรณานุกรม

  1. "Urinary Incontinence." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Urology Care Foundation (21 พฤศจิกายน 2564).
  2. Patrick J. Shenot. 2021. "Neurogenic Bladder." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา MSD Manual. (21 พฤศจิกายน 2564).
  3. Christine Khandelwal & Christine Kistler. 2013. "Diagnosis of Urinary Incontinence." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Am Fam Physician. 2013;87(8):543-550. (21 พฤศจิกายน 2564).