ตกขาวผิดปกติ (Abnormal vaginal discharge)

ตกขาว หรือ ระดูขาว ทางการแพทย์เรียกว่า "Leukorrhea" หมายถึง สิ่งที่ถูกขับออกมาทางช่องคลอดซึ่งไม่ใช่เลือด อาจมีสีขาว เทา เหลือง เขียว หรือเป็นมูกใสก็ได้ ไม่จำเป็นต้องเป็นสีขาวสะอาด

อาการตกขาวแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ

• ตกขาวปกติ (Physiologic vaginal discharge) เป็นส่วนผสมของของเหลวจากท่อนำไข่ มดลูก ช่องคลอด และสารคัดหลั่งจากต่อมไขมัน ต่อมเหงื่อ ต่อมบาร์โธลิน (Bartholin’s glands) ต่อมสกีน (Skene’s glands) ร่วมกับการย่อยสลายของแบคทีเรียบริเวณนั้นวันต่อวัน

ตกขาวปกติมีลักษณะสีขาว ข้น เหนียว ไม่มีกลิ่น มีลักษณะแตกต่างกันตามระยะเวลาของรอบเดือน ถ้าช่วงก่อนและหลังมีระดูใหม่ ๆ จะค่อนข้างแห้ง สีขาวขุ่น หนา แล้วจะค่อย ๆ เหลวและใสขึ้น จนถึงช่วงกลางรอบเดือนที่มีการตกไข่ ลักษณะจะเหมือนกาวน้ำ จากนั้นก็จะค่อย ๆ ข้นและขุ่นขึ้น จนกระทั่งแห้ง หนา สีขาวเหมือนยางเมื่อใกล้จะมีระดูรอบใหม่

• ตกขาวผิดปกติ (Abnormal vaginal discharge) จะมีปริมาณที่มากขึ้นจนบางครั้งต้องใช้ผ้าอนามัย สีก็จะออกเหลืองเขียวคล้ายหนอง หรือออกเทา ๆ หรือมีลักษณะเป็นฟอง และที่สำคัญคือ มีกลิ่นเหม็น

อาการอื่นที่มักพบร่วมกับอาการตกขาวผิดปกติคือ อาการคันหรือแสบช่องคลอด เจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ ปัสสาวะขัด ถ้ามีอาการปวดท้องน้อยหรือมีไข้ด้วยมักเป็นการติดเชื้อที่รุนแรง

สาเหตุของอาการตกขาวผิดปกติ

เกือบทั้งหมดของอาการตกขาวผิดปกติเกิดจากการติดเชื้อ เชื้อที่พบบ่อยมี 3 กลุ่ม คือ

1. Bacterial vaginosis พบได้ประมาณ 50 %

เป็นการเจริญมากผิดปกติของแบคทีเรียชนิด anaerobe และ Gardnerella vaginalis ในช่องคลอด สาเหตุที่แท้จริงของการเปลี่ยนแปลงนี้ยังไม่ทราบ เชื่อว่าอาจเกี่ยวข้องกับการที่มี alkalinization ภายในช่องคลอดบ่อย ๆ จากการมีเพศสัมพันธ์ หรือสวนล้างช่องคลอด อาการที่พบบ่อยที่สุด คือ ตกขาวมีกลิ่นอับ หรือกลิ่นคาวปลา มักมีกลิ่นรุนแรงภายหลังการร่วมเพศ ซึ่งเกิดจากการทำปฏิกิริยากับอสุจิซึ่งมีฤทธิ์เป็นด่าง แล้วปลดปล่อย aromatic amines ออกมา สีของตกขาวจะออกเทา ๆ เนื้อละเอียด เหลว คล้ายกาวแป้ง บางรายอาจมีลักษณะเป็นฟอง ไม่ค่อยคันหรือแสบช่องคลอด เมื่อตรวจชิ้นเนื้อจากช่องคลอดจะไม่พบว่ามีการอักเสบเกิดขึ้นเลย จึงเรียกภาวะนี้ว่า vaginosis แทน vaginitis

2. Trichomonas vaginitis (Trichomoniasis) พบได้ประมาณ 25 %

เป็นการอักเสบของช่องคลอดที่เกิดจากเชื้อโปรโตซัวที่มีหางชนิดหนึ่ง ชื่อ Trichomonas vaginalis ขนาดโตกว่าเม็ดเลือดขาวเล็กน้อย ปกติเชื้อนี้จะอาศัยอยู่ในช่องคลอดและทางเดินปัสสาวะตอนล่างของทั้งผู้หญิงและผู้ชาย ถ่ายกันไปมาได้ทางเพศสัมพันธ์ ในปริมาณน้อยมักไม่ทำให้เกิดอาการ แต่บางครั้งเชื้อก็เจริญเพิ่มจำนวนขึ้นมากจนทำให้มีการอักเสบของช่องคลอด ปากมดลูก ท่อปัสสาวะ และกระเพาะปัสสาวะได้ ในผู้ชายโรคนี้หายไปเองได้ เพราะหลังสัมผัสโรคผ่านไป 2 สัปดาห์ พบว่าอัตราการติดเชื้อลดลงเหลือเพียง 33 % ในเพศหญิงมักพบ Bacterial vaginosis ร่วมด้วย

อาการสำคัญคือมีตกขาวปริมาณมาก สีขาว เทา เหลือง หรือเขียว เป็นฟอง มีกลิ่นเหม็น รู้สึกระคายเคืองบริเวณปากช่องคลอด อาการคันพบได้ประมาณ 25 % อาการปัสสาวะแสบขัดพบได้ประมาณ 20 % ถ้าเป็นฉับพลันปากช่องคลอดจะบวมแดง

3. Candidiasis พบได้ประมาณ 25 %

เป็นโรคติดเชื้อราชนิดยีสต์ที่ชื่อแคนดิดา (Candida) เชื้อนี้จัดเป็นเชื้อประจำถิ่นในช่องคลอด ช่องปาก และลำไส้อยู่แล้ว เมื่อมีการรบกวนระบบนิเวศวิทยาของแบคทีเรีย เชื้อราจะเจริญเติบโตขึ้นมาแทน กลายเป็นโรคติดเชื้อฉกฉวยโอกาส ภาวะเหล่านั้น เช่น

• หลังได้รับประทานยาปฏิชีวนะเพื่อฆ่าแบคทีเรียไปนาน ๆ
• ภาวะตั้งครรภ์
• ในคนที่เป็นโรคเบาหวาน
• การใช้ยาคุมกำเนิด (ชนิด high dose estrogen)
• การใส่กางเกงในที่หนาและรัดแน่น เพิ่มความชื้นและอุณหภูมิบริเวณปากช่องคลอด

อาการที่เด่นชัดของช่องคลอดอักเสบจากเชื้อรา คือ อาการคัน อาจพบร่วมกับอาการแสบร้อน ปัสสาวะขัด เจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ อาการมักกำเริบในช่วง 1 สัปดาห์ก่อนมีประจำเดือน และทุเลาลงหลังประจำเดือนมาแล้ว บริเวณปากช่องคลอดจะมีลักษณะบวมแดงและลอก บางรายอาจมีตุ่มน้ำเล็ก ๆ กระจายอยู่โดยรอบบริเวณที่บวมแดง ลักษณะตกขาวมีตั้งแต่เหลวจนถึงเหนียวข้น สีขาวหรือขาวเหลือง เนื้อหยาบ คล้ายนมเสีย จับกับเป็นก้อนหรือเป็นแผ่น มักไม่มีกลิ่น ในเพศชายที่เป็นคู่ขาอาจมีผื่นแดง คันหรือแสบร้อน ที่องคชาติภายหลังการร่วมเพศ อาการในเพศชายไม่รุนแรง มักหายไปได้เองเมื่อทำความสะอาดร่างกาย

แนวทางการวินิจฉัย

อาการผิดปกติที่เกี่ยวกับช่องคลอด ประจำเดือน และตกขาว หากเป็นไปได้สตรีควรเล่าอาการให้สามีหรือคู่นอนฟัง เพื่อไปตรวจหาสาเหตุด้วยกัน การวินิจฉัยจะอาศัยประวัติ อาการ (ของทั้งคู่) การตรวจร่างกาย และการตรวจภายใน ซึ่งสูตินรีแพทย์จะสอดเครื่องมือเข้าไปในช่องคลอดเพื่อถ่างดูว่าตกขาวที่ผิดปกตินั้นไหลออกมาจากปากมดลูกหรืออยู่เฉพาะในช่องคลอด ถ้าไหลออกมาจากปากมดลูกแสดงว่าการติดเชื้ออยู่ลึกขึ้นไปอีก อาจเป็นหนองในแท้ (Gonorrhea) หรือหนองในเทียม (Chlamydial infection) ถ้าพบแค่ภายในช่องคลอดก็อาจเป็นเพียงการติดเชื้อที่ระบบสืบพันธุ์ส่วนล่าง จากนั้นแพทย์จะการเก็บตัวอย่างของตกขาวไปตรวจทางห้องปฏิบัติการ รวมทั้งทำการเพาะเชื้อ แล้วจะทำการตรวจมดลูก ปีกมดลูก รังไข่ และอุ้งเชิงกรานต่อ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการจะประกอบด้วย

• การตรวจ pH

• การดูสดด้วยกล้องจุลทรรศน์เพื่อหา Clue cells (เซลล์เยื่อบุที่มีแบคทีเรียมาเกาะอยู่เต็มจนไม่เห็นขอบของเซลล์), เม็ดเลือดขาว และตัวเชื้อ
• การย้อมด้วย 10% KOH เพื่อหาเส้นสายของเชื้อรา
• การสูดกลิ่นหลังหยดด้วย 10% KOH (เรียกว่า Whiff test หรือ Amine test พวก Bacterial vaginosis และ Trichomonas vaginalis จะได้กลิ่นเหม็นคาวปลา)

ในรายที่เห็นตกขาวไหลมาจากปากมดลูกจะทำการย้อมสีกรัมเพื่อตรวจหา gram negative diplococci ภายในเซลล์ ซึ่งถือเป็นการวินิจฉัยเบื้องต้นสำหรับโรคหนองในแท้ ถ้าไม่พบแต่มีจำนวนเม็ดเลือดขาวชนิด PMN เพิ่มขึ้น > 30 ตัว/ high power field ก็ถือเป็นการวินิจฉัยเบื้องต้นของโรคหนองในเทียม จากนั้นตัวอย่างที่ไม่ถูกปนเปื้อนจะถูกส่งไปเพาะเชื้อ ซึ่งใช้เวลา 2-3 วัน

ในรายที่แพทย์ซักประวัติและตรวจภายในแล้วมั่นใจว่าเป็นเพียงช่องคลอดอักเสบ การย้อมสีกรัมและการเพาะเชื้ออาจไม่จำเป็น

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการสามารถบอกถึงเชื้อที่เป็นสาเหตุได้ก่อนที่ผลการเพาะเชื้อจะออก ดังนี้

แนวทางการรักษา

กรณีที่เป็น Bacterial vaginosis ยาหลักที่ใช้คือ Metronidazole มีทั้งแบบรับประทาน แบบสอดช่องคลอด และแบบเจลทาช่องคลอด ขนาดและระยะเวลาควรใช้ตามที่แพทย์สั่ง ระหว่างที่ใช้ยานี้ไม่ควรดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ เพราะอาจทำให้มีอาการ disulfiram like reaction ได้ รายที่แพ้ยานี้อาจใช้ Clindamycin แทน

กรณีที่เป็น Trichomoniasis ยาหลักก็ยังคงเป็น Metronidazole แต่ควรใช้แบบรับประทาน และต้องรักษาคู่นอนด้วยแม้จะไม่มีอาการ มิเช่นนั้นจะกลับมาเป็นซ้ำใหม่ โรคนี้มักพบร่วมกับกามโรคอื่นที่อาจยังไม่แสดงอาการ ดังนั้นควรรับการตรวจหาเชื้อซิฟิลิส เอดส์ หนองในแท้ และหนองในเทียมด้วย

กรณีที่เป็น Candidiasis ยาหลักจะเป็นในกลุ่ม Azole ได้แก่ Clotrimazole, Miconazole, Ketoconazole, Itraconazole, Fluconazole ยาบางชนิดมีทั้งแบบกิน สอด และทา บางชนิดมีแต่แบบกินเท่านั้น ขนาดยาและระยะเวลาที่ใช้แตกต่างกันตามชนิดของยา ควรให้แพทย์เป็นผู้สั่ง ไม่ควรซื้อยาใช้เอง

กรณีที่เป็น Cervicitis แพทย์อาจส่งตรวจอัลตราซาวด์เพิ่มเพื่อหาความผิดปกติภายในอุ้งเชิงกราน กรณีที่เป็นหนองในแท้ที่ไม่รุนแรงแพทย์อาจฉีดยาปฏิชีวนะให้ 1 เข็มแล้วให้ยาไปกินต่อ ถ้าเป็นหนองในเทียมก็ใช้แต่ยากินเท่านั้น แต่ถ้าหากเป็นถึงขั้นอุ้งเชิงกรานอักเสบแพทย์อาจให้รักษาในโรงพยาบาล

แนวทางการป้องกัน

• หลีกเลี่ยงการมีคู่นอนหลายคน
• เพื่อความปลอดภัยในการมีเพศสัมพันธ์ควรให้ฝ่ายชายใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้ง
• หลีกเลี่ยงการใช้ยาปฏิชีวนะเกินความจำเป็น
• ไม่ทำการสวนล้างช่องคลอด ล้างทำความสะอาดเพียงเฉพาะภายนอกเท่านั้น
• การทำความสะอาดหลังถ่ายอุจจาระควรเช็ดจากด้านหน้าไปด้านหลัง ไม่เช็ดจากหลังมาหน้า เพราะอาจมีการปนเปื้อนของอุจจาระมาที่ช่องคลอดได้
• ไม่ใส่เสื้อผ้ารัดรูปหรือใส่กางเกงในที่ยังไม่แห้งดี