เลือดออกหลังวัยหมดระดู (Postmenopausal bleeding, PMB)

โดยทั่วไปอาการนี้หมายถึง การมีเลือดออกจากช่องคลอดหลังหมดระดูไปแล้วเป็นเวลา 1 ปี ซึ่งรวมถึงผู้ที่รังไข่หยุดทำงานก่อนวัย (premature ovarian failure) จนทำให้หมดประจำเดือนก่อนวัยอันควรด้วย แต่สตรีวัยทองที่มีเลือดออกกระปริดกระปรอยอยู่นาน ไม่หยุดขาดเสียที ก็เข้าข่ายอาการผิดปกติในกลุ่มนี้ อาการนี้เป็นความผิดปกติที่ควรจะให้แพทย์ตรวจอย่างละเอียด เพราะสาเหตุส่วนใหญ่รักษาได้

สาเหตุของเลือดออกหลังวัยหมดระดู ได้แก่

1. สาเหตุในโพรงมดลูก
   • เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อบาง (Endometrial atrophy) การขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อและบางลง ภายในโพรงมดลูกไม่มีมูก จึงทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกเป็นแผลได้ง่ายเมื่อเกิดการเสียดสี ซึ่งอาจส่งผลทำให้เกิดเลือดออกได้
   • ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก (Endometrial polyp) เป็นเนื้องอกไม่ร้ายที่พบบ่อยในช่วงใกล้หมดระดู หรือช่วงหมดระดูระยะแรก เพราะเนื้องอกชนิดนี้สามารถถูกกระตุ้นได้ด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนที่ใช้รักษาอาการวัยทอง
   • เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ (Endometrial hyperplasia) สตรีที่หมดระดูไปแล้วปกติจะขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน ดังนั้นภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกที่หนาตัวผิดปกติแสดงว่าอาจมีแหล่งอื่นที่สร้างฮอร์โมนเอสโตรเจน เช่น จากเนื้องอกที่รังไข่หรือต่อมหมวกไต หรืออาจเกิดจากการได้รับฮอร์โมนทดแทนเพื่อรักษาอาการวัยทอง หรือได้รับจากยาสมุนไพรหรืออาหารเสริม
   • มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer) ความจริงพบได้เพียงร้อยละ 10 ของสตรีที่มีเลือดออกหลังวัยหมดระดูทั้งหมด โดยอุบัติการณ์จะเพิ่มขึ้นตามอายุ
   • มะเร็งของกล้ามเนื้อมดลูก (Uterine sarcoma) พบได้น้อยมาก ประมาณร้อยละ 3-5 ของมะเร็งมดลูกทั้งหมด โดยมากพบในสตรีสูงอายุ มะเร็งชนิดนี้อาจดูเหมือนเนื้องอกกล้ามเนื้อธรรมดาของมดลูกเมื่อดูจากอัลตราซาวด์ การวินิจฉัยมักได้จากการผ่าตัดหรือจากผลการตรวจชิ้นเนื้อ
   • เนื้องอกกล้ามเนื้อธรรมดาของมดลูก (Uterine leiomyomas) ส่วนใหญ่จะพบในสตรีวัยก่อนหมดระดูมากกว่า
2. สาเหตุนอกโพรงมดลูก
   • ภาวะช่องคลอดแห้ง (Vaginal atrophy) การขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนก็ทำให้เยื่อบุช่องคลอดซีด แห้ง เรียบ บาง และมันวาวขึ้น เนื่องจากรอยย่น (rugae) ที่ลดลง ถ้ามีแผลหรือการอักเสบเกิดขึ้น เยื่อบุผิวที่บางจะเปื่อยยุ่ยง่าย และอาจมีจุดเลือดออกได้
   • เนื้องอกที่บริเวณปากมดลูก ช่องคลอด หรืออวัยวะเพศ ส่วนใหญ่จะเป็นเนื้อร้าย
   • เนื้องอกที่บริเวณท่อนำไข่ หรือรังไข่ มักเป็นเนื้องอกที่สามารถสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนได้
3. สาเหตุที่ไม่ได้มาจากอวัยวะสืบพันธุ์
   • โรคของระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น ท่อปัสสาวะอักเสบ, มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ, นิ่วในทางเดินปัสสาวะ
   • โรคของระบบทางเดินอาหาร เช่น ลำไส้อักเสบ, ริดสีดวงทวารหนัก, การแตกของ sigmoid colon แล้วเกิดท่อทะลุถึงมดลูกทำให้มีอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดได้
   • มีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด

แนวทางการวินิจฉัย

เป้าหมายในการตรวจวินิจฉัยอาการเลือดออกหลังวัยหมดระดู คือเพื่อแยกโรคสำคัญอันได้แก่มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และภาวะก่อนเป็นมะเร็งของเยื่อบุโพรงมดลูก (Precancerous lesion of endometrium) ออกไปให้ได้ก่อน โดยแพทย์จะสอบถามเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งได้แก่

ผู้ป่วยควรเล่าอาการเลือดออกให้แพทย์ฟังโดยละเอียด ตั้งแต่ปีที่เริ่มหมดระดูจนถึงเดือนสุดท้ายที่ระดูมา ลักษณะของเลือดที่ออกในครั้งนี้ ทั้งปริมาณ ระยะเวลา และความถี่ อาการอื่นที่มีร่วมกัน ประวัติการตั้งครรภ์ การให้กำเนิดบุตร รวมทั้งประวัติอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น

• ความผิดปกติในการถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระ
• การได้รับบาดเจ็บหรืออุบัติเหตุมาก่อนหน้านี้
• โรคประจำตัว โรคมะเร็งของคนในครอบครัว
• ยาที่ใช้ประจำ โดยเฉพาะยาต้านการแข็งตัวของเลือดและฮอร์โมนทดแทน
• การได้รับฮอร์โมนทดแทนในอดีต
• การรับประทานอาหารเสริม
• การใส่อุปกรณ์กันการปูดของอวัยวะภายใน (vaginal pessary)

ในการตรวจวินิจฉัย แพทย์จะทำการตรวจภายใน ตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดเพื่อวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก แพทย์อาจฉีดน้ำเกลือเข้าไปในโพรงมดลูกก่อนทำอัลตราซาวด์เพื่อดูก้อนเนื้องอกหรือติ่งเนื้อภายในโพรงมดลูกด้วย แต่บางรายก็จะใช้วิธีส่องกล้องเข้าไปในโพรงมดลูก และที่สำคัญต้องทำการตรวจชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูกเพื่อให้ได้ข้อมูลถึงในระดับเซลล์

แนวทางการรักษา

การรักษาจะขึ้นกับสาเหตุ หากเป็นติ่งเนื้อก็จะทำการตัดออก หากเป็นจากการฝ่อของเยื่อบุมดลูกและช่องคลอดอาจใช้เอสโตรเจนครีมทา หากเป็นจากเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติก็จะหาสาเหตุของฮอร์โมนเอสโตรเจนที่เกินมาก่อน และรักษาที่สาเหตุร่วมกับการให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนเพื่อลดการเจริญของเยื่อบุมดลูก หากเป็นมะเร็งก็จะประเมินระยะของโรคและให้การรักษาต่อไป